תרופות אונקולוגיות 02.11.2017

הכללת תרופות חדשות לטיפול בסרטן בסל שירותי הבריאות

סולם ESMO לקביעת ערכן של תרופות לטיפול בסרטן וההתאמה בין החלטות ועדת סל שירותי הבריאות לדירוג האיגוד האירופאי לאונקולוגיה

תא סרטני (אילוסטרציה)
תא סרטני (אילוסטרציה)

בכל שנה נכנסות לשוק תרופות חדשות ויקרות לטיפול במחלת הסרטן. לחלק מהתרופות השפעה משמעותית על מצב המחלה, איכות החיים ותוחלת החיים של החולים, אך בחלק מהתרופות, במיוחד בתרופות המיועדות לטיפול במחלה עם גרורות, לתרופות החדשות יש רק השפעה מזערית על מהלך המחלה.

מדידה וקביעת ערכן של טיפולים תרופתיים (Value of therapy) הוא נושא משמעותי שזכה לעדנה בשנים האחרונות, בעיקר עקב המחירים ההולכים ומאמירים של טיפולים תרופתיים חדשניים, מגבלות התקציב והקשיים של מבטחים ציבוריים לעמוד בנטל הכלכלי הנדרש למימון טיפולים אלה.

סולם ESMO

קבוצת עבודה של האיגוד האירופאי לאונקולוגיה קלינית, - ESMO European Society for Medical Oncology, בראשותו של פרופ' נתן צ'רני מבית החולים שערי צדק, פרסמה בשנת 2015 סולם הנקרא ESMO- Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS)(1), לשימוש בהערכת תרופות אונקולוגיות חדשות. סולם זה קובע ציון הנע בין 0 ל-5 (5 הגבוה ביותר) עבור תרופות המאריכות חיים אך אינן מרפאות את המחלה, וציון C-A (A הגבוה ביותר) בתרופות הניתנות לאחר ניתוח להסרת גידול, כטיפול משלים (אדג'ובנטי) או לתרופות עם פוטנציאל ריפוי של המחלה. הציונים הניתנים משקללים את התועלת הקלינית של התרופה בהארכת חיי החולה ובשיפור איכות חייו.

ציון A יינתן לתרופות אדג'ובנטיות המוכיחות שיפור של יותר מ-5% בהישרדות לאחר מעקב של שלוש שנים ומעלה. ציון 4 יינתן לתרופות המאריכות חיים במעל 3 חודשים עם HR<0.65, כאשר הטיפול בקבוצת הבקרה נותן הישרדות של מתחת ל-12 חודשים; או שיפור של יותר מ-5 חודשים בהישרדות הכוללת עם HR<0.70, כאשר הטיפול בקבוצת הבקרה נותן הישרדות של מעל 12 חודשים. ניתן לקבל תוספת נקודה לציון אם הוכח שיפור באיכות חיי החולים או אם הופחתו תופעות הלוואי המשמעותיות (בדרגה 4-3) שנצפו בקבוצת הבקרה. ציונים של 1, 2, 3 יינתנו כאשר הארכת החיים נמוכה מהשיעורים לעיל, על פי מדרג שקבע ESMO (1).

בתרופות שבהן התוצא העיקרי שנמדד במחקר היהprogression free survival (PFS), ולא overall survival (OS), המדרג הוא מעט שונה. ניתן לקבל ציון מקסימלי של 3, עם "קנס" של נקודה אם לטיפול החדש יש תופעות לוואי משמעותיות או פגיעה באיכות החיים שלא נצפתה בקבוצת הבקרה.

המטרה העיקרית של פרסום סולם ESMO היתה לשמש ככלי עזר למקבלי החלטות, בבואם לדון האם לאשר תרופה חדשה לסרטן במימון ציבורי. תרופות המקבלות ציון גבוה בסולם זה נחשבות על ידי ESMO לראויות להכללה בסלי שירותים במימון ציבורי. כוונת ESMO היא להדגיש בהנחיות הקליניות שהארגון מפרסם מעת לעת את התרופות שזכו לדירוג גבוה במדד זה שנקבע על ידם, בתקווה שהרשויות האירופאיות השונות ייתנו עדיפות לתרופות אלו בקביעת ה"סל" במדינות השונות.

יש לציין כי מחיר התרופה לא מובא בחשבון בעת בניית סולם ESMO-MCBS, היות שהמחירים לתרופות משתנים בין מדינה למדינה והיכולת הכלכלית של המדינות שונה גם כן. לעומת זאת, התועלת הקלינית של התרופה, כפי שנמצאה במחקרים הקליניים, אמורה להיות זהה בין המדינות.

בשנתיים האחרונות, גורמים מקצועיים נוספים עסקו בפיתוח סולמות לקביעת ערכן של תרופות לטיפול בסרטן, כגון הסולמות שלThe American Society of Clinical Oncology (ASCO), The Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Memorial Sloan Kettering Cancer Center, National Comprehensive Cancer Network (NCCN). למדדים השונים שפותחו יש קווי דמיון אך הם נבדלים ביניהם באוכלוסיית היעד (הרופאים המטפלים, החולים, קובעי מדיניות) ושונים בפרמטרים שמובאים בחשבון (2).

בישראל, למרות שוועדת סל שירותי הבריאות מעולם לא קבעה הקצאה תקציבית מוגדרת לתחום תרפויטי מסוים, בממוצע כ-40% מתקציב עדכון הסל מוקדש לתרופות לטיפול במחלת הסרטן לסוגיה השונים. למרות התקציב הגדול המוקדש לתרופות אונקולוגיות בסל, עדיין לא מעט תרופות אונקולוגיות אינן זוכות להיכלל בסל במסגרת התקציבית הנתונה. בעיה זו העלתה מחדש לאחרונה את הדיון הציבורי בסוגיה האם נכון שהביטוחים המשלימים של קופות החולים יכללו גם טיפולים לסרטן שלא אושרו על ידי ועדת הסל. בעקבות העלאת התקציב השנתי לעדכון הסל בשנת 2017, מ-300 מיליון שקל ל-460 מיליון שקל, סוגיה זו ירדה לעת עתה מהפרק.

המחקר: הכללת תרופות אונקולוגיות בסל אל מול דירוג ESMO-MCBS

במחקר שנעשה לאחרונה במשרד רופא ראשי בשירותי בריאות כללית, בשיתוף פרופ' נתן צ'רני, ופורסם בעיתון Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcome Research (3), נבחן האם למרות העובדה שדירוג ESMO-MCBS אינו מביא בחשבון שיקולים כלכליים, קיימת התאמה בין החלטות ועדת הסל לבין תוצאות הדירוג על פי סולם זה. המחקר בחן באופן רטרוספקטיבי את החלטות ועדת הסל אודות תרופות אונקולוגיות שהוכללו ושלא הוכללו בסל בדיוני הוועדות בשנים 2015-2013, לפני מועד פרסום הסולם על ידי ESMO.

תוצאות המחקר: בשנים 2015-2013, היו בסך הכל 38 תרופות אונקולוגיות שהיו מועמדות להכללה בסל. ציון ESMO-MCBS היה זמין עבור 19 מתוך 22 התרופות שהוחלט להכלילן בסל (טבלה מס' 1) ועבור 15 מתוך 16 התרופות שלא הוכללו בסל (טבלה מס' 2). מבין 38 התרופות, לא היתה אף תרופה עם פוטנציאל לריפוי המחלה, ולכן כל התרופות התאימו לסולם הדירוג שבין 0 ל-5.

נמצא שהציון ESMO-MCBS החציוני של התרופות שהוכללו בסל היה 4 ואילו הציון החציוני של התרופות שלא הוכללו בסל היה 1. כמו כן נמצא ש-58% מהתרופות שהוכללו בסל קיבלו ציון גבוה של 4 או 5. כל 7 התרופות עם ציון ביניים (ציון 3) גם הוכללו בסל. 87% מהתרופות שלא אושרו לסל קיבלו ציון נמוך, 2-0. התפלגות הציונים בתרופות שאושרו ובתרופות שלא אושרו לסל מופיעה בטבלה מס' 3. המתאם שנמצא בין החלטות ועדות הסל לבין דירוג ESMO-MCBS נמצא משמעותי סטטיסטית (p<0.001).

שתי תרופות עם ציון ESMO-MCBS גבוה (ציון 4) לא הוכללו בסל בשנים 2015-2013. בשני המקרים ההחלטה שלא להכלילן נבעה מסיבות כלכליות, עקב הימצאותן בסל של חלופות דומות בעלות נמוכה יותר. Docetaxel לטיפול בסרטן קיבה גרורתי לא אושרה לסל עקב קיומה של החלופה Paclitaxel עם תועלת דומה שכבר ניתנה על ידי קופות החולים במחיר נמוך יותר. גם התרופה Enzalutamide לטיפול בסרטן ערמונית גרורתי, לא אושרה לסל בשנת 2015, היות שהתרופה Abiraterone היתה כלולה כבר בסל באוכלוסיית חולים דומה. יש לציין שלבסוף, בשנת 2016, התרופה Enzalutamide הוכללה בסל לאחר התאמת מחיר.

תרופה אחת עם ציון ESMO-MCBS נמוך (ציון 2), Everolimus לטיפול בסרטן שד מתקדם, כן הוכללה בסל, למרות שהתרופה לא הוכחה כמשפרת את הישרדות החולות. במקרה זה, ההכללה בסל נבעה כנראה מהתרשמות הוועדה מהשיפור המשמעותי של 6.5 חודשים במשך הזמן עד להתקדמות המחלה (progression free survival) שנמצאה במחקר הקליני, למרות שלא הוכחה כמשפרת את ההישרדות הכוללת או את איכות חיי החולות.

משמעות התוצאות: במחקר זה נמצא שלמרות שפר הגדרה, ציון ESMO-MCBS אינו מביא בחשבון את מחיר התרופה והנטל התקציבי (שכן מובאים בחשבון בדיוני ועדת הסל), עדיין יש מתאם משמעותי בין ציון ESMO-MCBS לבין החלטות ועדת הסל. נראה לכן, שהשיקולים העיקריים של ועדת סל שירותי הבריאות, בבואה לאשר תרופות לטיפול בסרטן, דומים לקריטריונים הקובעים ציון ESMO-MCBS גבוה. דהיינו, בעיקר השיפור בתוחלת החיים (overall survival) שנמצאה במחקרים הקליניים המבוקרים. כמו כן, ניתן להסיק שלכלי הדירוג שפיתח ה- ESMO, יש בהחלט מקום ככלי עזר משמעותי עבור ועדת הסל, בבואה לדון בתיעדוף של תרופות אונקולוגיות עתידיות.

יש לציין שבשנת 2016, האיגוד האונקולוגי בישראל החליט לאמץ את דירוג ESMO-MCBS כאחד הקריטריונים המשמעותיים שמובאים בחשבון בעת הקביעה של המלצות האיגוד לוועדת הסל לגבי תיעדוף התרופות המועמדות לדיוני הוועדה.

ספרות:

  1. Cherny NI, Sullivan R, Dafni U et al (2015). A standardised, generic, validated approach to stratify the magnitude of clinical benefit that can be anticipated from anti-cancer therapies: the European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS). Annals of Oncology 26:1547–1573.
  2. Chandra A, Shafrin J, Dhawan R. (2016) Utility of Cancer Value Frameworks for Patients, Payers, and Physicians. JAMA 315:2069-2070.
  3. Hammerman A, Greenberg-Dotan S, Feldhamer I, Birnbaum Y, Cherny NI (2017). The ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale for novel oncology drugs: Correspondence with three years of reimbursement decisions in Israel. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. DOI: 10.1080/14737167.2017.134314. Published online 21 June, 2017.

 

נושאים קשורים:  סולם ESMO,  האיגוד האירופאי לאונקולוגיה קלינית,  תרופות מאריכות חיים,  דירוג ESMO-MCBS,  מחקרים
תגובות